Ektopik Gebelik Nedir? Dış Gebelik Neden Olur?

TANIM ve EPİDEMİYOLOJİ

  • Gebelik ürününün uterus kavitesinin dışına yerleşmesidir.
  • Tüm gebeliklerin %2’si ektopiktir.
  • En sık olarak 35‐44 yaşları arasında görülür.
  • Sıklığı mevsimlere göre değişir.
  • Haziran ve Aralık aylarında sık görülür.
dış gebelik nedir
dış gebelik nedir

EPİDEMİYOLOJİ

  • Üremeye yardımcı teknikler sayesinde elde edilen gebeliklerin %3‐5 kadarı ektopiktir.
  • Ektopik gebelik,gebeliğe bağlı anne ölümlerinin %9’ undan sorumludur.
  • Gebeliğin ilk üç ayında meydana gelen anne ölümlerinin en sık sebebidir.
  • Tanı ve tedavi yöntemlerinde ki gelişmeler nedeniyle görülme sıklığı artmakta, ancak ölüm riski giderek azalmaktadır.

PATOGENEZ

  • İki varsayım sözkonusudur.
  • Fertilize ovumun uterus kavitesine geçişinin gecikmesi veya engellenmesi
  • İmplantasyonun beklenenden önce meydana gelmesi
  • Lektin, integrin ve prostaglandin gibi sitokinlerin erken implantasyonda rol aldığı düşünülmektedir.
  • Fetusa ait kromozomal ve/veya anatomik bozuklukların ektopik gebeliğe neden olduğu düşünülmemektedir.

HİSTOPATOLOJİ

  • Gebelik ürününün implante olduğu sahada(tuba uterina, over veya abdomen) trofoblastik doku mevcuttur.
  • Uterus kavitesinin dışındaki bir alandan alınan histopatolojik kesitlerde koryonik villusların görülmesi patognomoniktir.

 

RİSK ETKENLERİ‐YÜKSEK RİSK

• EKTOPİK GEBELİK ÖYKÜSÜ
Tek doz metotreksat sonrası …..%8
Salpenjektomi sonrası…………….%10
Lineer salpingostomi sonrası….%15
RAHİM İÇİ ARAÇ (RİA) KULLANIMI
DİETİLSTİLBESTROL (DES) KULLANIMI
Gebeliğinde DES kullanmış kadınların kızlarında ektopik gebelik riski 9 kat artar.

TUBAL ENFEKSİYONLAR

Kronik salpenjit, ektopik gebelik riskini 6 kat arttırır.

TUBAL CERRAHİ

Tubal ligasyon sonrası ilk yıl içindeki başarısızlık oranı, %0.1 ile %0.8 arasında değişir.
Tubal ligasyon sonrası oluşan gebeliklerin en az %30’u ektopiktir. 30 yaşından önce ve bipolar koagulasyonla tubal ligasyon yapılanlarda risk daha da artar.

DOĞUMSAL TUBA ANOMALİLERİ

TUBAL TÜMÖRLER

RİSK ETKENLERİ‐ORTALAMA PELVİK ENFEKSİYON

Klamidya ve gonore gibi enfeksiyon etkenleri tubal
hasara yol açar ve dolayısıyla ektopik gebelik riskini arttırır.

CİNSEL PARTNER SAYISININ FAZLALIĞI

Pelvik enfeksiyon riskini ve dolayısıyla tubal hasar riskini arrtıracaktır.

İNFERTİLİTE

İnfertiliteye neden olan işlevsel tuba bozuklukları, ektopik gebelik riskini arttırabilir.
Üremeye yardımcı teknikler uygulanırken kullanılan hormonal ajanlar, tubal hareketliliği bozabilir ve ektopik gebelik riskini arttırabilir.

SİGARA ALIŞKANLIĞI

RİSK ETKENLERİ‐DÜŞÜK RİSK

  • Yaş > 40 yıl
  • Spontan düşük sayısı >3
  • İstemli D&C ≥2
  • Vajinal duş alışkanlığı
  • Üremeye yardımcı teknikler

SAYILAN TÜM ETKENLERE KARŞIN EKTOPİK GEBELİKLERİN %40’INDA ETİYOLOJİ BELLİ DEĞİLDİR!!!

YERLEŞİM

  • Ampulla  (%70.0)
  • İstmus (%12.0)
  • Fimbria (%11.1)
  • Overler (%3.4)
  • Kornual /İnterstisyel (%2.4)
  • Abdomen (%1.3%)

BELİRTİLER

  • Pelvik ağrı (%90‐100)
  • Amenore (%75‐95)
  • Anormal vajinal kanama (%50‐80)
  • Baş dönmesi / Senkop (%10‐25)
  • Desidual atık (%5‐10)

EKTOPİK GEBELİK OLGULARININ ÇOĞU AMENORE (6‐10 HAFTA)—VAJİNAL KANAMA—PELVİK AĞRI ÜÇLEMESİYLE BAŞVURUR.

BULGULAR

  • Abdominal hassasiyet (%80‐95)
  • Adneksiyel hassasiyet (%75‐90)
  • Servikal hareketlerde hassasiyet (%60‐70)
  • Pelvik kitle (%50)
  • Uterusta büyüme ve yumuşama (%20‐30)
  • Hipotansiyon / Taşıkardi (%15)
  • Vücut sıcaklığında artış (%15)
  • Omuz ağrısı (%10)

AYIRICI TANI

  • Apandisit
  • Heterotopik gebelik / Abortus imminens
  • Rüptüre over kisti /Hemorajik korpus luteum
  • Pelvik inflamatuar hastalık
  • Salpenjit
  • Endometrit
  • Pyelonefrit / Nefrolitiazis
  • Over torsiyonu
  • Dismenore /Endometriozis
  • Disfonksiyonel uterin kanama
  • Divertikülit /Gastroenterit

AYIRICI TANI

  • Salpenjit…….…………..Beta HCG negatif/Lökositoz/Ateş
  • Spontan abortus………..Daha belirgin vajinal kanama
  • Spontan abortus…………Servikal hareketler ağrısız
  • Apandisit………………Beta HCG negatif/ Lökositoz/Ateş
  • Apandisit……………..Vajinal kanama yok
  • Over torsiyonu……….Aralıklı ağrı/Adneksiyel kitle
  • Over torsiyonu………..Beta HCG negatif/Lökositoz

TANI YÖNTEMLERİ

  • BİYOKİMYASAL YÖNTEMLER
  • GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
  • RİŞİMSEL YÖNTEMLER

MORBİDİTENİN AZALTILMASI VE FERTİLİTENİN KORUNMASI AÇISINDAN ERKEN TANI YAŞAMSAL ÖNEME SAHİPTİR

TANI‐ BETA HCG

  • Human chorionic gonadotropin
  • Alfa ve beta alt birimlerinden oluşur.
  • İntrauterin gebeliğin ilk 6 haftası boyunca serum beta HCG düzeyleri lineer olarak artar.
  • Her 48 saatte bir serum beta HCG düzeyi %66 oranında artar.
  • Sonuçta 10000 mIU/ml düzeyine ulaşır.
  • Ektopik gebeliklerin %51’inde artar ve %49’unda azalır.
  • Beta HCG düzeyinin 48 saat içinde %50’den az yükselmesi, devam edemeyecek gebeliği gösterir.
  • Beta HCG düzeyinin 48 saat içinde %15’ten az değişmesi (plato yapması) ektopik gebelik lehinedir.
  • Ektopik gebeliklerin %17’sinde, beta HCG düzeyi 48 saat içinde iki katına çıkar.
  • Beta HCG ≤1500 mIU/ml & pelvik ağrı & vajinal kanama mevcutsa ektopik gebelik riski 2.5 kat artar.

TANI ‐ PROGESTERON

  • Erken gebelikte korpus luteum tarafından salgılanır.
  • Progesteron < 5 ng/ml…….devam edemeyecek gebelik
  • Progesteron > 25 ng/ml…..normal intrauterin gebelik
  • Ektopik gebelik olgularının tümünde serum progesteron düzeyi < 15 ng/ml’dir.
  • Olguların çoğunda progesteron düzeyinin 10‐20 ng/ml olması tanı testin tanısal gücünü sınırlar.

TANI‐ ULTRASONOGRAFİ UTERUS

• Desidualizasyona bağlı olarak endometrium kalınlaşır.
• Doppler incelemede endometrial kan akımı azalmıştır.
• Myometriumda zayıf vaskülarizasyon mevcuttur.
• Uterus kavitesinde gestasyonel kese yoktur.
Beta HCG ≥ 1500 mIU/ml……transvajinal USG
Beta HCG ≥ 6000 mIU/ml…..transabdominal USG
GESTASYONEL KESE İZLENMELİDİR.

UTERUS

  • Uterus kavitesindeki sıvı birikimine ve endometriumdaki kalınlaşmaya bağlı olarak yalancı gebelik kesesi (psödogestasyonel kese) görülebilir (%10).
  • Yalancı gebelik kesesi, düzensiz ve ince sınırlı oval bir yapıdır.
  • Yalancı gebelik kesesi, genellikle uterus kavitesinin ortasında bulunur.

ADNEKSLER

  • Ektopik gebelik alanı, ekojenik bir halka (ectopic ring) ile çevrili hipoekoik alan olarak gözlemlenir.
  • Doppler USG’de kan akımı artmıştır.
  • Ektopik kitle içinde yolk kesesi ve embryo görülebilir.
  • Ektopik gebeliklerin %25’inde embryonik kalp atımı mevcuttur.
  • Ektopik gebelik, korpus luteumla karışabilir (Korpus luteumun overdeki yerleşimi çevreseldir).

DİĞER BULGULAR

  • Pelvis içinde sıvı birikimi görülebilir.
  • Pelvis içindeki sıvı, periton içi kanamaya işaret eder.
  • Pelvis içinde kan ve/veya hematoma bulunması, her zaman ektopik gebeliğin rüptüre olduğunu göstermez.
  • Rüptüre olmamış gebeliklerde, tubanın fimbrial ucunda meydana gelen kanama da pelvis içinde sıvı birikimine ve hematoma yol açabilir.

TANI ‐ KULDOSENTEZ

  • Posterior vajinal fornikse enjektörle girilir.
  • Seröz sıvı……….negatif sonuç
  • Pıhtılaşmayan kan…..pozitif sonuç
  • Pıhtılaşmış kan………tanısal değeri yok
  • Pozitif sonuç, her zaman rüptüre ektopik gebeliğe işaret etmez.

HEMODİNAMİK DENGESİZLİK VARSA,ULTRASONOGRAFİ YOKSA,CERRAHİ OLANAKLAR KISITLIYSAUYGULANIR!!!

DİĞER TANI YÖNTEMLERİ

LAPAROSKOPİ

Laparoskopi, ektopik gebeliğin tanısında altın standart yöntemdir.
Laparoskopi, ektopik gebeliği tanısına ve tedavisine olanak sağlar.
HİSTEROSALPİNGOGRAFİ FALLOSKOPİ MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME

TEDAVİ
KLİNİK İZLEM
TIBBİ TEDAVİ
CERRAHİ TEDAVİ

KLİNİK İZLEM

  • Seçilmiş olgularda uygulanabilir.
  • Başarı oranı, %48‐100 arasında değişir.
  • Başlangıçtaki serum beta HCG düzeyinin düşük, ektopik kitlenin küçük ve serum beta HCG düzeyindeki değişimin yavaş olduğu olgular için uygundur.
  • Başlangıçtaki serum beta HCG düzeyi, tedavi başarısını etkileyen en önemli etkendir.
  • Cerrahiye bağlı riskler söz konusu değildir.
  • Tedavi sonrası olguların %93’ünde etkilenmiş tuba hala açıktır.
  • Tedavi sonrası intrauterin gebelik şansı %63‐88 arasında değişir.
  • Çok yakın ve dikkatli takip gerektirir.
  • Düşük ve azalan serum beta HCG düzeylerinde bile tubal rüptür riski mevcuttur.
  • Serum beta HCG < 15 mIU/ml olana dek takip önerilir.
  • Klinik izlem sırasında rüptür riski nedeniyle pelvik muayeneden ve koitustan kaçınılmalıdır.
  • Tedaviden en az bir ay sonraya dek kontrasepsiyon önerilmelidir.
  • Rh/Rh uygunsuzluğu nedeniyle, Rh (‐) olup sensitize olmamış olgulara mutlaka anti‐D immunoglobulin (250 IU/50 μg) uygulanmalıdır.

TIBBİ TEDAVİ ‐ METOTREKSAT

• Folik asit analogudur.
• Dihidrofolat redüktazı inhibe eder.
• DNA sentezini engeller.
• Parenteral (IM veya IV) veya oral yolla uygulanabilir.
• Doğrudan lokal enjeksiyon yapılabilir.

YAN ETKİLER

Stomatit
Konjuktivit
Gastrit
Enterit
Dermatit
Pnömonit
Alopesi
Kemik iliğinde baskılanma
Karaciğer enzim testlerinde yükseklik

ENDİKASYONLAR

Hemodinamik denge
Tedavi uyumu
Çocuk isteği
Başlangıçtaki serum beta HCG < 5000 mIU/ml
Ektopik kitle < 4 cm
Servikal /Kornual‐interstisyel gebelik
Tekrarlayan ektopik gebelik
Embryonik kalp atımı olmamalı
Metotreksat için kontrendikasyon bulunmamalı

TEK DOZ TEDAVİ PROTOKOLÜ

  1. GÜN…………………………HCG/ HEMOGRAM/KCFT/BFT
  2. GÜN………..MTX (IM, 50 MG/M2
    )……………………..HCG
  3. GÜN………………………………………………………………….HCG
  4. GÜN…………………………………HCG/HEMOGRAM/KCFT sonra HAFTALIK HCG TAKİBİ
    GENELLİKLE 4. GÜNDE (TROFOBLASTLARIN YIKIMI SONUCU) BETA HCG DÜZEYİ HAFİF ARTAR.

Başarı oranı, %65‐95 arasında değişir.
Tek doz tedavisinden ortalama 35 gün sonra beta HCG düzeyi <15 mIU/ml olur. Bazen bu süre 109 güne çıkabilir.
Tedavi başarısını etkileyen en önemli etken, ilk serum beta HCG düzeyidir (≤ 3000 mIU/ml)
Subkoryonik tubal hematom ve/veya embryo varlığı, tedavi başarısını düşürür.
İleri yaş, kötü obstetrik öykü ve folik asit eksikliği de tedavi başarısını azaltır.

Olguların %27‐31 kadarı 2. doza gereksinim duyar.
Olguların <%1’i 3. doza gereksinim duyar.
4. gün beta HCG ile 7. gün beta HCG arasındaki fark <%15 ise ikinci doz uygulanır.
1. gün beta HCG ile 7. gün beta HCG arasındaki fark <%25 ise ikinci doz uygulanır.
Haftalık beta HCG takiplerindeki fark <%15 ise doz tekrarlanır.

ÇOKLU TEDAVİ PROTOKOLÜ

  1. GÜN…………………………HCG/ HEMOGRAM/KCFT/BFT
  2. /3./5./ 7. GÜN………..MTX (IM, 1 MG/KG)……………HCG
    2./4./6./8.GÜN………FOLİNİK ASİT (0.1 MG/KG)……HCG
    sonra HAFTALIK HCG TAKİBİ
    48 SAAT İÇİNDE BETA HCG DÜZEYİNDEKİ DÜŞÜŞ <%15 OLANA VEYA DÖRT DOZ TAMAMLANANA DEK TEDAVİYE DEVAM EDİLİR.

FOLİNİK ASİT (LEUKOVERİN)

Folik asitin ko‐enzimidir.
Metabolik olarak etkindir.
Normal hücreleri metotreksat tedavisinin etkilerinden korumak için verilir.
Metotreksat varken bile timidilat, pirin ve metionin yapımını baskılar.

TEK DOZ VEYA ÇOKLU DOZ?

Seçilmiş olgulardaki ilk seçenek tek doz metotreksat tedavisi olmalıdır.
Çoklu doz tedavisinin başarısı biraz daha yüksektir.
Çoklu doz tedavisi daha pahalıdır.
Çoklu doz tedavisi daha fazla yan etkiye yol açar.
Çoklu doz tedavisi daha yakın takip gerektirir.

PÜF NOKTALARI !

Metotreksat tedavisinden sonra yapılan USG takiplerinde, meydana gelen hematomdan dolayı, ektopik gebelik boyutunun arttığı ve bu durumun
haftalarca sebat ettiği görülebilir. Tedavi başarısızlığı anlamına gelmez.
Metotreksat tedavisinde n bir hafta sonra bir‐iki gün süren hafif karın ağrısı olabilir. Bu ağrının nedeni, tubal abort veya hematoma bağlı tubal distansiyon olabilir. Analjezik tedavisi yeterlidir.

LOKAL TEDAVİ

Hiperosmolar glukoz, KCl veya PG F2α uygulanabilir.
USG eşliğinde veya laparoskopi yoluyla verilebilir.
Lokal metotreksat tedavisinin başarı oranı %83’tür.
Uygulanması risklidir ve pratik değildir.

KOMBİNE TEDAVİ

Sistemik mifepriston (PG E1) tedavisiyle birlikte lokal metotreksat enjeksiyonu yapılır.
Metotreksat tedavisinden daha başarılı değildir.

Tıbbi tedavi sırasında rüptür riski nedeniyle pelvik muayeneden ve koitustan kaçınılmalıdır.
Tedaviden en az bir ay sonraya dek kontrasepsiyon önerilmelidir.
Rh/Rh uygunsuzluğu nedeniyle, Rh (‐) olup sensitize olmamış olgulara mutlaka anti‐D immunoglobulin (250 IU/50 μg) uygulanmalıdır.
Tıbbi tedaviden bir yıl sonra intrauterin gebelik şansı %57.5 iken ektopik gebelik riski %15.4’tür.
Tıbbi tedaviden iki yıl sonra intrauterin gebelik şansı %66.9 iken ektopik gebelik riski %23.7’dir.

CERRAHİ TEDAVİ

KORUYUCU YAKLAŞIM

Salpingotomi
Salpingostomi
Tubal milking

RADİKAL YAKLAŞIM

Segmental rezeksiyon & Reanastomoz
Salpenjektomi

ENDİKASYONLAR

Hemodinamik dengesizlik
Rüptüre ektopik gebelik
Tıbbi tedaviye uyumsuzluk
Sosyal endikasyon
Tıbbi tedavi kontrendike
Başarısız tıbbi tedavi
HEMODİNAMİK DENGESİZLİĞİ OLMAYAN VE USG İLE EKTOPİK KİTLE GÖRÜLEN HER OLGUDA UYGULANABİLİR.

SALPİNGOSTOMİ

En çok tercih edilen cerrahi tedavi yöntemidir.
Tubanın anti‐mezenterik kenarında 10‐15 mm uzunluğunda çizgisel bir kesi yapılır.
Gebelik ürünleri dışarıya çıkarılır.
Cerrahi kesi sekonder iyileşmeye bırakılır.
Kanamayı önleme için cerrahi sırasında lokal/sistemik vazopressin uygulaması yapılabilir.

SALPİNGOTOMİ

Tubanın anti‐mezenterik kenarında 10‐15 mm uzunluğunda çizgisel bir kesi yapılır.
Gebelik ürünleri dışarıya çıkarılır.
Cerrahi kesi sütüre edilerek kapatılır.
Salpingostomiye göre başarı şansı daha yüksektir.
Tubal bütünlüğün sağlanma şansı daha yüksektir.
Cerrahi sonrası dönemde yapışıklık riski benzerdir.
Cerrahi sonrası dönemde intrauterin ve ektopik gebelik oranları benzerdir.

SALPENJEKTOMİ

Tuba uterinanın anatomik ve/veya işlevsel zarar gördüğü durumlarda tercih edilir.
Tuba uterinanın interstisyel parçasının distal 1/3’ünden fazlası rezeke edilmemelidir.
Uygun rezeksiyon yapılması, ektopik gebeliğin nüks riskini azaltır.
Laparoskopi veya laparotomi yoluyla gerçekleştirilir.

TUBAL MILKING

Gebelik ürününün tuba uterina boyunca sıvazlanarak fimbrial uçtan çıkarılmasıdır.
Ektopik gebeliğin tekrarlama riski yüksektir.
Persiste trofoblastik hastalık riski yüksektir.

SEGMENTAL REZEKSİYON & REANASTOMOZ

Salpingostomi sırasında kanama durdurulamazsa veya aşırı doku hasarı mevcutsa uygulanabilir.
Fertilitenin korunmasına yardımcı olur.

SALPİNGOSTOMİ

Rüptür yoksa
Çocuk isteği varsa
İntrauterin gebelik şansı yüksekse

SALPENJEKTOMİ

Kontrol edilemeyen kanama varsa
Aynı tubada tekrarlayan ektopik gebelik varsa
Tuba dokusundaki anatomik hasar büyükse
Ektopik gebelik > 5 cm
Çocuk isteği yoksa

LAPAROTOMİ

Daha pahalı
Daha çok kan kaybı
Daha uzun hospitalizasyon
Daha fazla analjezi
Daha başarılı tedavi
Fertilite şansı benzer

LAPAROSKOPİ

Daha ucuz
Daha az kan kaybı
Daha kısa hospitalizasyon
Daha az analjezi
Nüks riski daha yüksek
Fertilite şansı benzer

Comments

So empty here ... leave a comment!

Yaz Yazabildiğin Kadar

Sidebar