Erken Doğumun Bilimsel Açıklamalar ile Nedenleri

Erken Doğum

Erken Doğum, doğum kilosuna bakılmaksızın, 20. gebelik haftasından sonra, 37. Gebelik haftasından önce olan doğum olarak tanımlanır. Erken doğum eylemi 20 37. gebelik haftaları arasında yirmi dakikada dört veya 60 dakikada sekiz adet sıklığında kontraksiyonların varlığı, servikste ilerleyici değişikliklerin mevcudiyeti ile veya 1 cm ‘den büyük serviks dilatasyonu veya %80 ve üstünde servikal efasman kriterleri ile konur. Bu eylem için düzenli ve ağrılı kontraksiyonların olması gerekir.

Son adet tarihinin kesin olarak bildirilemediği durumlarda gebelik haftasını belirlemek için ultrasonografik ölçümlere başvurulur. Bu amaçla ultrasonografik olarak yapılan ölçümlerden CRL özellikle gebeliğin ilk 12 haftasında çok değerlidir. Onüçüncü haftadan itibaren BPD (Biparietal çap) ve HC (Baş çevresi) ölçümleri kullanılır ancak bunlar ilk 12 haftada ölçülen CRL (Baş-makat mesafesi) kadar kesin sonuç vermeyebilir. Bu nedenle son adet tarihinin bilinmediği durumlarda preterm doğum eyleminin tesbiti için erken gebelik ultrasonografisi çok değerlidir.
Eğer gebelik 20. haftadan önce sonlanırsa düşük, 20. gebelik haftasından sonra sonlanırsa doğum olarak isimlendirilir.

Erken Doğum Eyleminin Sıklığı

erken doğum hastalıkları

Teknolojideki ve hasta izlemindeki gelişmelere karşılık gebelikte rastlanabilen pek çok sorunun aksine prematür eylem ve doğumların görülme sıklığında önemli bir azalma bulunmamaktadır. Günümüzde ülkeler ve ırklar arasında, taşınan risklere göre farklılıklar olmakla birlikte her 10 gebelikten birinde prematür eylem ve doğum olmaktadır. Neonatal dönemde anomalilere bağlı olmayan ölümlerin % 83-85’inde neden prematürite ve getirdiği sorunlardır. Otuzyedinci haftadan önce doğan bu bebeklerdeki neonatal kayıpların %66’sı 29. haftadan önceki doğumlarda görülmektedir. Yirmidokuzuncu haftadan önceki doğumlarda gestasyonel yaş sağ kalım için daha önemli bir belirteçken, bu haftadan sonra doğum ağırlığı , sağkalım için daha büyük önem taşımaktadır. Bunlara ek olarak, 29. haftaya
kadar erkek bebeklerdeki mortalite oranları, kızlarınkinin 2 katıdır. İkizlerde de mortalite tekiz gebeliklerin 3-4 katıdır.
Prematüriteye bağlı gelişebilen en önemli sorunlar; respiratuar distres sendromu (RDS), intraventriküler kanama (İVK), nekrotizan enterekolit (NEK), sepsis, patent ductus arteriosus (PDA), hiperbilirubinemi, retinopati ve bronkopulmoner displazidir. Bu sorunlar gebelik haftası ilerledikçe azalır.
Yenidoğanları hayatta kalmaları ile ilgili beklentiler, doğum ağırlığından ziyade gestasyonel yaş ve maturite ile ilgilidir. Doğum ağırlığına bağlı hayatta kalma sınırı ülkeden ülkeye hatta hastaneden hastaneye değişmektedir. Çünkü hayatta kalma oranı, yenidoğan yoğun bakım şartları ile doğrudan ilişkilidir

Dikkat edilmesi gereken bir başka konu ise SGA (small for gestational age) bebekler ile preterm bebeklerin karıştırılmamasıdır. SGA yenidoğan ağırlığının gestasyonel yaşa göre 10. persantilin altında olması olarak tanımlanmaktadır. Günümüzde yenidoğanların yaklaşık üçte birinin termde doğup büyüme gelişme geriliğine sahip olduğu bilinmektedir. Bu yüzden her düşük doğum tartılı yenidoğanı preterm grup içinde değerlendirmek hatalıdır.

Erken Doğum Eylemi Nedenleri

Tıbbi ve Obstetrik Komplikasyonlar

• Preeklampsi
• Fetal distress
• Fetal Büyüme Kısıtlılığı
• Abruptio Plasenta veya Plasenta Previa
• Fetal Ölüm
• Amniyon sıvısı infeksiyonları
• İmmunolojik (Antifosfolipid Antikor Sendromu)
• Servikal Uyumsuzluk
• Uterus Anomalisi, Hidroamnios, Fibroidler
• Travma veya Cerrahi
• Fetal Anomaliler
• Sebebi Bilinmeyenler

Uterin anomaliler preterm doğum olasılığını artırırlar. Mülleryan füzyon anomalisi  servikste olursa servikal disfonksiyon, uterusta olursa plasenta yerleşim bozukluğu ortaya çıkar 

Meis ve arkadaşları 37 hafta ve öncesinde doğan 1134 yenidoğanda preterm doğum sebeplerini incelemişler ve bu doğumlardan üçte birinin plasental kanama ve hipertansif hastalıklar nedeniyle olduğunu görmüşlerdir. Yapılan son çalışmalarda gebeliğin indüklediği hipertansiyon olgularında maternal–perinatal mortalite, IUGR, prematür doğum oranlarının artmış olduğu gösterilmiştir. Lumley ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, annede mevcut olan diabetes mellitus, karaciğer hastalıkları ve pyelonefritin preterm doğum açısından rölatif riskleri sırasıyla
5.5, 4.1 ve 4.8 olarak bildirilmiştir. Mevcut gebelikteki apendisit, hiperemezis, anemi, izoimmunizasyon, preeklampsi ve eklampsinin de rölatif risklerinin yüksek olduğu bu çalışmada bildirilmiştir. Diabetes mellitusta preterm eylem insidansı %9.5’tir.
Sezer ve arkadaşlarının doğum yapmış 500 gebe üzerinde yaptıkları retrospektif çalışmada ise maternal hemoglobin değerleriyle fetal doğum haftaları arasında anlamlı bir ilişki olduğu, hemoglobin değerinin 8.6-9.5 gr/dl olan grupta  erken doğum oranının en yüksek saptandığı gösterilmiştir.
Fetusun malformasyonlu olması ve gebeliğin çoğul gebelik olması gibi bazı fetal nedenlerin de, preterm doğum riskini artırdığı bilinmektedir. Tekiz gebeliklerde 24 32. Gebelik haftaları arasında preterm doğuma bağlı ciddi prematürite %1 oranında görülürken, bu oran dikoryonik ikizlerde 5, monokoryonik ikizlerde ise 9 kat artmış olarak izlenir.

Apendektomi ve adneksleri ilgilendiren olgular gibi uterusa yakın cerrahi girişimler, uterus duyarlılığı ve kasılmaların artmasına neden olabilir.

Hayat Tarzı ile İlgili Olan Faktörler

• Sigara Kullanımı
• Yetersiz Beslenme
• Gebelik sırasında yetersiz kilo alımı
• Kokain veya alkol kullanımı
• Yoksulluk
• Genç Anne Yaşı
• Anne adayının kısa boylu olması
• Meslekle ilgili Faktörler
• Annedeki psikolojik stress

erken doğumun yaygın nedenleri

Sosyoekonomik düzeyi düşük kadınlarda preterm doğum riski %50 daha fazla olarak saptanmıştır. Monaghan ve arkadaşlarının çalışmasında, preterm doğum eylemiyle ilişkili en güçlü risk faktörünün maternal yaş olduğu belirtilmiştir. Aynı çalışmada , gebelik sırasında düşük kilo alımı ile orta, düşük sosyoekonomik durum ise preterm doğum eylemiyle zayıf ilişkili bulunmuştur.

Marti-Carjaval ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada üçüncü trimesterde maternal folik asit eksikliğinin preterm eylem ve doğum riskini artırdığını bildirmişlerdir.

Bondevik ve arkadaşları ise düşük anne yaşı, düşük vücut-kitle indeksi ve maternal aneminin preterm doğum eylemi için anlamlı risk faktörleri olduğunu ve maternal beslenme durumunun düzeltilmesinin bu riski azaltacağını bildirmişlerdir.

Vahratian ve arkadaşları gebeliğin başından itibaren multivitamin kullananlarda kullanmayanlara göre preterm doğum riskinin azaldığını bildirmişlerdir.
Alkol kullanımı yalnızca preterm doğumla değil, prematür bebeklerdeki artmış beyin hasarı riski ile de ilişkilendirilmiştir (Holzmann ve arkadaşları, 1995).

Son yıllarda yapılan araştırmalar sigaranın in utero fetal gelişme geriliği(IUGR), ölü doğum, preterm doğum, abruptio plasenta ve ani çocuk ölüm sendromları ile ilişkili olduğunu, sigara içiminin bu komplikasyonları arttırdığını göstermektedir. Sigara  içimi antepartum kanama, erken membran rüptürü , spontan preterm eylem mekanizmalarına bağlı preterm doğum riskini arttırmaktadır. Egawa ve arkadaşları sigara kullanımının, myometriumdaki oksitosin reseptör sayısını artırarak myometriumun oksitosine kontraktil yanıtını arttırdığını ve bu şekilde preterm doğum riskini arttırdığını bildirmişlerdir. Kyrklund-Blomberg ve arkadaşları preterm doğum riskinin günlük içilen sigara sayısı ile orantılı olduğunu açıklamışlardır. Özellikle günde 10’dan fazla sigara içenlerde en güçlü etki görülmektedir .

Ağır fiziksel güç gerektiren işlerde çalışma, küçük maternal yaş ve kısa boy da etyolojide suçlanmaktadır. Diğer önemli bir faktör de psikolojik strestir. Anksiyete, depresyon ve fiziksel veya ruhsal travma gibi faktörlerin ağırlık derecesine göre spontan preterm eylem için risk faktörü olduğunu bildiren çalışmalarda, bu faktörlerin sosyal programlarla önlenmesi gerektiği vurgulanmıştır.

Yaş spektrumunun iki ucundaki hastalarda preterm doğum eylem insidansı artar. ”On” lu yaşların orta veya küçük yıllarındaki hastalar ve ileri yaşlarda, özellikle 40 yaşından sonra anne olanların preterm doğum riskleri artmıştır. Yaşa ilişkin faktörler yaşın kendisinden çok bu yaş dönemine ait sorunlardan kaynaklanabilir. Örneğin genç kadınların daha çok seksüel partnerleri ve buna bağlı daha fazla vajinal enfeksiyonları bulunabilir. Yaşlı kadınlarda ise myomlar gibi daha çok uterusa ait hastalıkları olabilir.

Adolesan gebelikte anatomik olarak kısa serviks varlığı, preterm doğum riskini arttırabilmektedir. Stevens-Simon C. ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada, gebeleri erken ve geç adolesan olmak üzere iki gruba ayırmışlardır. Onatlı yaş altındaki grup erken adolesan ve 16 yaş üzerindeki grup geç adolesan olarak tanımlanmıştır. Onüç ondokuz yaş arası midgestasyon (22.9 + 2.4 hafta) dönemde 46 gebede transvajinal sonografi kullanılarak servikal uzunluk ölçülmüştür. Onsekiz erken adolesanın, 28 geç adolesan gruba göre anlamlı olarak daha kısa servikse sahip oldukları bulunmuştur. Bu çalışmada, erken adolesanlarda servikal uzunluk yaklaşık olarak 25 mm. veya daha kısa olarak ölçülmüş, servikal uzunluğun 25 mm veya altında olmasının, preterm doğum için bir risk faktörü olduğu saptanmıştır. Serviksi kısa olan genç grupta, preterm doğum eylemi geç adolesan gruba kıyasla belirgin olarak daha yüksek oranda saptanmıştır.

Genetik Faktörler

Yıllar boyunca , preterm doğumun ailelerde süregelen bir durum olduğu gözlenmiştir.Bu gözlem ve preterm doğumun tekrarlayıcı tabiatıyla birlikte ırklar arasındaki değişik prevalans, preterm travay eylem için genetik bir sebebin akla gelmesini sağlamıştır.

Amniyon Sıvısı ve Koryoamniyonik İnfeksiyon

erken doğumun sebepleri

Çeşitli mikroorganizmalar tarafından meydana getirilebilen koryoamniyonik infeksiyonlar, rüptüre membran ve/veya preterm eylem açıklanamayan olgularına olası bir açıklama olarak karşımıza çıkmaktadır.

Erken doğum ile infeksiyon arasındaki ilişkiyi ortaya koyan ilk yayınlar 50 yıl öncesine dayanır. O zamandan beri erken doğum ve erken membran rüptürü ile hastaneye başvuran hastaların vagina, serviks, desidua ve amniyotik sıvılarından Chlamydia, Trichomonas vaginalis grup B Streptokok, E. Coli, Mycoplasma, Üreoplasma, Fusobacterium nucleatum, Bacteroides Sp., Mobilincus, anaerobik streptokoklar gibi pek çok mikroorganizma elde edilmiştir. Bu mikroorganizmaların uterusa nasıl ve ne zaman ulaştıkları hala tam olarak cevaplanmış değildir. Bir görüşe göre doğum eylemi başlayıp da serviks açılınca mikroorganizmalar uterusa ulaşmaktadırlar. Diğer bir görüşe göre de mikroorganizmalar vajinal yoldan desidua, membranlar ve amniyotik sıvıya ulaşırlar ve desidua, membranlar ve fetusta enflamatur bir reaksiyon başlatırlar. Bakterilerin, membran rüptürü sonrasında amniyon sıvısına giriş için kullandıkları yol aşikar olmakla birlikte, intakt membranlardan geçiş için kullandıkları yol henüz kesin olarak bilinmemektedir. Gyr ve arkadaşları (1994), E.Coli’nin canlı koryoamniyonik membranları geçebileceğini göstermişlerdir. Dolayısıyla, serviksteki intakt fetal membranlar, amniyon sıvısına bakterilerin bulaşmasını kesin olarak engelleyen bir bariyer değildir. Erken doğum yapan kadınların % 20-30’ unda amniyotik sıvı kültürleri pozitif  bulunmuştur. Bu durum özellikle tokolitik ajanlara dirençli hastalarda gözlenmiştir.

Klinik olarak ortaya çıkan infeksiyon, histolojik korioanmiyonit ve prematürite arasındaki ilişki doğum haftası küçüldükçe belirginleşmektedir. Bu durum özellikle 30-32. gebelik haftasından önce çok belirgindir.
Klinik olarak belirti vermeyen rahim içi infeksiyonların bile erken doğumların % 15- 30’ undan sorumlu olabilecekleri ileri sürülmüştür.
Genital traktus infeksiyonları ve subklinik amniyotik sıvı infeksiyonlarının erken doğum eylemi ve prematüriteye sebep olduğuna dair bulgular vardır. Bu bulgular erken doğum eyleminin kadınlarda ve kontrol grubunda yapılan amniyotik  sıvı incelemeleri ile doğrulanmıştır.
Erken doğum eylemi olgularında bazı mikroorganizmaların daha yüksek oranda tespit edildiği, tetrasiklin (gebelikte kullanım risk kategorisi B’den fazla) veya eritromisin ile tedavi edilen gebe kadınlarda erken doğum eylemine daha az rastlandığı ve erken doğum olgularında koryoamniyotin histolojik bulgularına daha sık rastlandığı öne sürülmüştür. Ancak pek çok çalışma tek bir mikroorganizma üzerinde durmuş ve mikroorganizma kombinasyonları incelenmemiştir.

Ayrıca demografik farklılıklar ve kültürlerin alındığı hastaların farklı olması sonuçları etkilemektedir.
Maternal genital enfeksiyonların nasıl prematür eyleme yol açtığı hala tartışmalıdır.
Prostaglandin( PG )’lerin doğumu indükleyen ana mekanizma olduğu düşünülmektedir.
Mikroorganizmalar fosfolipaz A2 sentezleyebilmektedir. Sentezlenen fosfolipaz A2,  fetal membran ve desidual hücrelerin membranlarından araşidonik asit salınımına neden olmaktadır.
Başka bir görüş ise bazı mikroorganizmaların koryo-amniyon tabakasını invaze edebildikleri veya direk hasara uğratabildiklerini savunmaktadır. Böylece inflamasyon ortaya çıkmakta ve PG salınımı gerçekleşmektedir.

Üriner Sistem İnfeksiyonları

Gebelikte tedavi edilmeyen bakteriüri akut pyelonefrit nedenlerinin %25’ini oluşturur.
Akut pyelonefrit ise preterm doğum eylemi, böbrek yetmezliği, akut respiratuar distres sendromu (ARDS), sepsis, hematolojik bozukluklar gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir.
Bu nedenle izlenmeli ve tedavi edilmelidir.

Bakteriyel Vajinozis

erken doğum nedenleri

Bakteriyel vajinozis , vajinanın normal , hidrojen peroksid üreten laktobasillerden oluşan florasının , anaerop bakteriler , Gardnerella Vajinalis, Mobiluncus Türleri ve Mycoplasma Hominis ile yer değiştirmesini anlatan bir durumdur.

Klinik Tanı Unsurları Şunlardır;

1)4.5’den yüksek vajinal Ph
2)Vajinal sekresyonlar potasyum hidroksid ile karıştığında bir amin kokusu
3)Basil ipucu hücreleri ile tamamen kaplanmış vajinal epitel hücreleri
4)Homojen bir vajinal akıntı

Bakteriyel vajinozis ile preterm doğumların birlikteliği gösterilmiştir ve bu infeksiyonun preterm doğumlar açısından relatif riski 1,5-3 olarak bildirilmiştir. McDonald ve arkadaşları, Grup B streptokok kolonileşmesiyle erken eylem arasında kesin ilişki bulmuşlardır. Bu grubun çalışmasında, Grup B streptokok kolonizasyonunun görüldüğü gebelerde erken eylem oranı %18.5 iken, Grup B streptokok negatif kadınlarda bu oran %5.5 bulunmuştur.

Trikomonas ve Kandida Vajiniti

Cotch ve arkadaşları (1997 ), bakteriyel vajinozisi de içeren pek çok faktöre göre düzeltme yaptıktan sonra ,Trikomonas vajinalis’li kadınların düşük doğum tartılı bebek doğurma ihtimallerinin %30 fazla olduğunu, preterm doğum ihtimallerinin de aynı şekilde %30 fazla olduğunu, perinatal ölüm konusunda ise risklerinin nerdeyse iki katına çıktığını bildirmişlerdir.

Klamidya İnfeksiyonu

Bu organizma ile oluşan servikal infeksiyonun preterm doğuma etkisi henüz belirsizdir.
Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri’nin gebelik sırasında klamidya infeksiyonlarını tarama (1993) ve tedavi (1998) kriterleri, infeksiyonun çeşitli topluluklardaki –örneğin ergenlik dönemindekiler prevalansına dayandırılmıştır. Üçüncü trimesterde uygulanacak tarama ve tedavinin preterm doğum insidansını azaltmayı değil, daha ziyade yenidoğan oftalmia neonatorumu veya pnömonisini azaltmaya yönelik olacağı belirtilmiştir.

Preterm Erken Membran Rüptürü

  1. gebelik haftasından önce membranların yırtılmasıdır. Membranların yırtılmasını takip eden 24 saat içindedoğumolmamışsa bu durum uzamış erken membran rüptürü olarak tanımlanır. Erken membran rüptürü tüm term doğumların % 5 15’inde, tüm preterm doğumların ise % 20-40’ında gözlenir.

Bir çok mikroorganizma tarafından oluşturulan koryoamnionik infeksiyonlar membranların erken rüptürüne ve preterm doğuma neden olmaktadır. Membran rüptürü ile ilgili çalışmalarda, vajinal floradan patolojik mikroorganizmaların izole edilmesi bakteriyel enfeksiyonun EMR patogenezinde rol oynayabileceğini göstermiştir. Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda genital yolun, Grup B streptokoklar, Klamidya trachomatis, Neisseria gonorea ve bakteriyel vajinozise yol açan anaeroplar, Gardnella vajinalis, genital mikoplazma ile kolonizasyonunun; EMR riskini artırdığı, antibiyotik tedavisinin ise riski düşürdüğü bulunmuştur.
Mercer ve arkadaşları spontan erken doğum ile ilişkili olabilecek demografik ve anamnestik verileri incelemiş ve risk oranlarını ortaya koymuşlardır.

Preterm Doğum İçin Risk Altındaki Kadınların Belirlenmesi

erken doğumlarda bebekler en az kaç kilo olmalı

Preterm doğuma yönelik obstetrik yaklaşımlar, geleneksel olarak preterm eylemi önlemeye değil, tedavi olasılıklarına yönelmiştir. Önleme çabalarının ilk adımı, preterm doğum için risk altındaki kadınların belirlenmesidir.
Erken doğum eyleminin ilk belirtileri genellikle silik olduğundan hasta ya da doktoru tarafından kolayca atlanabilir. Erken doğum eylemi ve erken doğumun önlenmesi yalnızca etkili tokolitik ilaçların geliştirilmesine bağlı değildir. Erken doğum eyleminin başlangıç dönemlerinde,
ilerlemekte olan doğum sürecinin fark edilerek gerekli önlemlerin önceden alınması da önemlidir.
Geçmişte ve günümüzde erken doğum eyleminin önlenmesine yönelik çalışmalar daha ziyade erken doğum eyleminin erken tanısına yönelik olmuştur. Erken tanıda halen kullanılmakta olan ölçütler genellikle klinik belirteçlere dayanır. Bunlar arasında en önemlileri;

  1. Daha önceden var olan ya da gebelikte gelişen risk etkenlerinin belirlenmesi
    2.Serviksteki değişikliklerin jinekolojik muayene ile ya da ultrasonografi yardımıyla belirlenmesi
    3. Uterin kontraksiyonların sıklık ve şiddetinin giderek arttığının belirlenmesi
    4. Vajinal kanamanın varlığı
    5. Eylemle birlikte fetusta izlenen değişikliklerin saptanması sayılabilir.

Risk Skorlama Sistemleri

tekrarlayan erken doğum sebepleri

Paperniek’e göre erken doğum eylemi bazı demografik ve obstetrik risk faktörlerinin saptanması ile önceden belirlenebilir. Önceden erken doğum öyküsü ( %12.5 artmış risk ), annenin boyunun kısa olması ( 152 cm’in altında %7.4 artmış risk ), anne yaşının 21’den küçük veya 36’dan büyük olması ( %6.5 artmış risk ), düşük sosyoekonomik düzey ( %13.3 artmış risk ) en önemli risk faktörlerindendir. Diğer risk faktörleri arasında nulliparite, çoğul gebelik, vajinal kanama varlığı, servikal değişikliklerin olması ve uterus kontraksiyonlarının 29. gebelik haftası öncesinde artması sayılabilir.

Skorlama işlemi genellikle gebenin ilk muayenesinde uygulanır. Risk skorlama sistemleri üzerinde yapılan çalışmalar, bu yöntemlerin duyarlılıklarını % 40 – 60, pozitif kestirim değerlerini % 15 – 30 olarak bildirmektedir . Günümüzde bu sistemlerin ancak yüksek riskli hastaların ayırt edilmesinde yararlı oldukları kabul edilmektedir
Kullanılan bir diğer skorlama sistemi de 1980 yılında Creasy ve ark. tarafından ortaya atılan skorlama sistemi olup erken doğum eylemi açısından riskli popülasyonu ortaya koymak bakımından yararlı olabilmektedir. Bu skorlama sistemi preterm doğumlar için riskli hasta popülasyonunu işaret etmek ve alınabilecek tedbirleri belirlemek için oluşturulan bir skorlama sistemidir. Bu sistemde, sosyoekonomik durum, reprodüktif anamnez, günlük alışkanlıklar ve güncel gebelik komplikasyonları gibi çeşitli gebelik faktörleri 1 ile 10 arasında skorlandırılmaktadır. On ve daha yüksek puan alan kadınlar , preterm eylem travay için risk altında olarak değerlendirilmektedir.

Eşik değer olarak skorun 10’dan büyük olması alındığında sistemin preterm eylemi belirleme sensitivitesi %38, spesifitesi%89, pozitif belirleyici değeri %18 bulunmuştur. Preterm doğumun tedavisine yönelik çalışmaların ön planda olmasına rağmen riskli grubunun önceden belirlenmesi ve preterm doğumun önlenmesi oldukça önemlidir.

Önceki Preterm Doğum

Daha önce yapılmış bir preterm doğum anamnezi, var olan gebelikte ortaya çıkabilecek bir preterm doğum olasılığını kuvvetlendirmektedir. Spontan preterm doğum riskini ortaya koymaktadır. İlk gebelikleri preterm doğum ile sonuçlanmış kadınlarda tekrarlayan preterm doğum riski, ilk doğumlarını normal zamanında gerçekleştirmiş kadınlara oranla 3 kat artmıştır. Çarpıcı şekilde, ilk 2 bebeklerini preterm olarak dünyaya getiren kadınların neredeyse üçte biri , üçüncü gebeliklerinde de preterm doğum yapmışlardır.
Daha önce preterm doğum yapmış olan kadınlar yalnızca kendileri sonraki gebelikleri için preterm doğum riski altında değildirler, aynı zamanda bu kadınların çocuklarının da preterm doğum yapma riskinin yüksek olduğu son zamanlarda bildirilmiştir. Wang ve arkadaşları (1995) ve Porter ve arkadaşları (1996), preterm doğumun bazı ailelerde yoğunlaştığını saptamışlardır.

Servikal  Değişiklikleri

Serviksin Jinekolojik Muayene ile Değerlendirilmesi

erken doğumun bebeğe zararları

Servikal açıklığı belirlemek için yapılan jinekolojik muayene infeksiyon riski taşır. Aynı zamanda prematür membran rüptürüne neden olabilir. Muayeneler sonrasında maternal kanda prostaglandin seviyesinin arttığı gösterilmiştir. Jinekolojik muayene ile sadece serviksteki gros patolojileri ayırt etmek mümkündür. Preterm eylem tanı ve tedavi prognozunda servikal skorlama yani Bishop skoru kullanılabilir.

Ancak yapılan bir çalışmada 35. gebelik haftasından önce olan doğumlarda Bishop skorunun duyarlılık ve pozitif kestirim değerinin düşük olduğu saptanmıştır. Papiernik ve arkadaşları, 30. gebelik haftasından önce internal osta 1 cm veya daha fazla açılma saptanmasının % 20 oranında erken doğum eylemi ile birliktelik gösterdiğini saptamışlardır. Aynı çalışmada doğumun zamanında veya erken olmasından bağımsız olarak doğum öncesi rahim ve rahim ağzındaki değişikliklerin 6 hafta öncesinden başladığı öne sürülmüştür.
Stubbs ve arkadaşları servikal değişikliklerin belirlenmesinin 34. gebelik haftası öncesi ancak % 50 duyarlı olabileceğini fakat %78 – 91 özgüllüğü olduğunu bildirmişlerdir.
Benzer sonuçlar Leveno’nun çalışmasında da vurgulanmaktadır. Buekesn ve arkadaşları düzenli jinekolojik muayene yapılan hastalar ile hiç muayene edilmeyen hastaların erken doğum oranlarının %6.6 ve %7.7 olarak belirlemişler ve düzenli jinekolojik muayenenin erken doğum eylemi oranlarını değiştirmediğini vurgulamışlardır.
Gebeliğin ortasından sonra gelişen asemptomatik servikal dilatasyon, preterm doğum için bir risk faktörü olarak önem kazanmıştır. Bazı yazarlar, böyle bir dilatasyonun, özellikle doğum
yapmış kadınlarda normal bir anatomik varyant olduğunu düşünmüşlerdir. Yakın geçmişteki çalışmalar, doğum yapmış olmanın , üçüncü trimesterin başlarında saptanan servikal dilatasyonu açıklamak için tek başına yeterli olmadığını iddia etmektedir.
Cook ve Ellwood (1996 ), doğum yapmış ve yapmamış kadınlarda 18 ile 30. haftalar
arasında ultrason kullanarak serviksi longitudinal olarak incelemişlerdir. Bu kritik haftalar boyunca, her iki gruptaki kadınların servikal uzunlukları ve çapları eşit saptanmıştır.

Serviksin Ultrasonografi ile Değerlendirilmesi

erken-doğum-neden-olur

Serviksin ultrasonografi ile değerlendirilmesi servikal uzunluk ve erken doğum eyleminin değerlendirilmesinde objektif ve non-invaziv bir metod olarak karşımıza çıkmaktadır.

Yöntem servikal biometri hakkında bilgi verirken aynı zamanda internal os’un durumu (hunileşme), membranların herniasyonu ile birlikte servikal dilatasyon, uterin kontraksiyonlar ve fundal bası varlığında serviksin verdiği cevaplar hakkında da önemli bilgiler verir. Andersen ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada erken doğum eyleminin belirlenmesi amacıyla jinekolojik muayene ile transabdominal ve transvajinal ultrasonografi uygulamışlardır. Bu çalışmada en etkili belirteç olarak 30. gebelik haftasında transvajinal olarak servikal kanalının 39 mm altında ölçülmesi olduğunu saptamışlardır. Bu çalışmada erken doğum eyleminin belirlenmesinde transvajinal ultrasonografi ile servikal uzunluk ölçümünün duyarlılığı %76, özgüllüğü %59, pozitif kestirim değeri %75 ve negatif kestirim değeri %93.3 olarak hesaplanmıştır. Iams ve arkadaşları erken doğum eylemi nedeniyle tokoliz uygulanan hastalarda transvajinal ultrasonografi uygulamışlar ve erken doğum eyleminin belirlenmesinde transvajinal ultrasonografinin serviksin jinekolojik muayene ile değerlendirilmesine oranla daha üstün olduğunu saptamışlardır. Bu çalışmanın sonuçlarına göre servikal uzunluğunun kesin değeri 30 mm olarak alındığında duyarlılığı %100, özgüllüğü %55, pozitif kestirim değeri %55 ve negatif kestirim değeri %100’dür. Gomez ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada ise erken doğum eylemi tanısı ile hastaneye yatırılan ve membran rüptürü olmayan hastalar incelenmiştir. Bu hastaların mesaneleri boşaltıldıktan sonra transvajinal ultrasonografi ile serviks uzunluğu, hunileşme varlığı, hunileşme genişliği ve boyu not edilmiştir. Transdüser serviks üzerine yerleştirilerek internal os, servikal kanal ve eksternal os görülene kadar sabit bir basınçla hareket ettirilmiştir. Bu görüntü elde edilince transdüser üzerindeki basınç azaltılarak basıya bağlı yanlış ölçüm yapılması engellenmiştir. Bu çalışmada hunileşme boyunun artışı ile erken doğum eylemi riskinin arttığı saptanmıştır. Bu bilgiden yola çıkılarak servikal indeks tanımlanmıştır.

Yapılan çalışma sonucunda servikal indeksinin > 0.52 olarak bulunduğu durumlarda duyarlılık, özgüllük, pozitif kestirim değer ve negatif kestirim değerleri sırasıyla %76, %94, %89 ve %86 olarak saptanmış.

Hunileşme terimi ultrasonografik olarak servikal dilatasyon sırasında endoservikal kanalın üst kısmında oluşan morfolojik değişklikleri tanımlar. Araştırmacılar bu değişiklikleri ‘V’ve ‘U’ şeklinde hunileşme olarak iki farklı kategoride tanımlanır. ‘V’ şeklindeki hunileşmede membranlar endoservikal kanalın proksimaline protrude olmuşlardır ve açıkça gösterilebilen bir üçgen oluştururlar. Üçgenin tepesi endoservikal kanala doğru ve dar açı şeklindedir. ‘U’ şeklindeki hunileşmede ise membranlar serviksin üst kısmına doğru yarım daire oluşturacak şekilde balonlaşır. Bu değişik morfolojik şekillerin nedeni tam olarak bilinmemektedir.
Ekstraselüler matriks metabolizması ve kompliyanstaki bölgesel değişikliklerin bu farklılıklardan sorumlu olabilecekleri düşünülmektedir.

Biyokimyasal Parametreler

erken-doğumun-anneye-zararları

Preterm doğumu önceden belirlemek için plazma ve serumda birtakım maddeler bakılmıştır. Bu amaçla alkalen fosfataz, AFP (alfafetoprotein), CRF (corticotropin releasing factor), CRP (c reaktif protein), ferritin, IL-6 (interlökin-6), ICAM-1 (intraselluler adezyon molekülü-1) üzerinde çeşitli çalışmalar yapılmıştır.
%90’ı fetal kaynaklı olan estriol düzeyi doğum eyleminden 2-4 hafta önce yükselir. Pek çok araştırmacı, annenin salgılarındaki artmış östriol oranıyla, bunu takiben daha sonra ortaya çıkan preterm doğumlar arasında bir ilişki bildirmişlerdir. (Goodwin, 1996; Heine, 1999;McGregor, 1995 ; ve arkadaşları). Goodwin (1999), anne salgılarındaki östriolün potansiyel değerini gözden geçirmişler ve bu testin daha ileri değerlendirmelerden geçmesi gerektiği yorumunu yapmışlardır.
Bozdağ ve arkadaşları EMR ve preterm doğum eylemi bulunan gebelerin serum ferritin değerlerini komplikasyonsuz gebelerle karşılaştırmışlar; preterm doğum eylemi ve EMR olgularının ferritin düzeylerinin (sırasıyla 17.6 15.0 gr/dl ve 15 7.4 gr/dl), kontrol grubunun ferritin değerinden (10.5 7.7 gr/dl) daha yüksek bulunduğunu ve farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğunu bildirmişlerdir . Bu sonuçla, EMR ve preterm doğum eyleminde ferritin düzeyinin akut faz reaktanı olarak yükseldiğini ve ferritinin preterm doğum tehdidi ve EMR takibinde
kullanılabileceğini destekler nitelikte bulmuşlardır.

Serviko-vajinal sekresyonlarda bakılan birçok madde içinde en önemlisi fetal fibronektindir. Hepatositler, habis hücreler, fibroblastlar, endotel hücreleri ve fetal amniyonun da aralarında bulunduğu çeşitli hücreler tarafından üretilebilen, yirmi değişik molekül biçimi olan 440.000 dalton molekül ağırlığı olan bir glikoproteindir. Fetal fibronektin amniotik sıvı, plasental doku ve desidua parietalis ile koryon arasındaki aralıkta bulunur. İmmunhistokimyasal çalışmalar fetal fibronektinin intervillöz boşluğa komşu desidua bazalisin ekstrasellüler matriksinde bulunduğunu göstermektedir. Gebelik ürünleri ile uterusun iç yüzeyi arasındaki bağlayıcı moleküldür. Gebeliğin ilk yarısında gebelik kesesi uterusa implante olurken servikovajinal sıvıda normal olarak bulunur. Gebeliğin 24.haftasından sonra servikovajinal sekresyonlarda saptanması fetal membranların mekanik ya da inflamasyonuna bağlı hasarını ve desiduadan ayrıldığını gösterir. Otuzbeşinci gebelik haftasından önce servikal veya vajinal sekresyonlarda fetal fibronektin varlığının saptanması erken doğumun güçlü bir belirleyicisidir.
İlk olarak Lockwood ve arkadaşları preterm doğum eylemi riski olan hastaların servikovajinal sıvılarında fetal fibronektin araştırmışlar. Preterm doğumu belirlemede fetal fibronektinin sensitivitesini %82,≤ sensitivite ve spesifitesini %83, pozitif prediktif değerini %83, negatif prediktif değerini %81 olarak bulmuşlardır.
Daha sonra preterm doğum için düşük riskli ve yüksek riskli gebelerde fetal fibronektin ile ilgili çeşitli çalışmalar yapılmış ve bazı çalışmalarda preterm doğumun diğer belirteçleri de araştırmalara eklenmiştir. Di Stefano ve arkadaşları, 60 düşük riskli gebede, 24-36.haftalar arasında, iki haftada bir servikal swabta ELİSA yöntemi ile fetal fibronektin araştırmışlar. Cut-off değeri 50 ng/ml alındığında fetal fibronektinin preterm doğum için sensitivitesini %66, spesifitesini %82, pozitif prediktif değerini (PPD) %33, negatif prediktif değerini (NPD) %95 olarak bulmuşlardır. Preterm doğum için düşük riskli gebelerin servikovajinal sıvılarında fetal fibronektin bulunmasının, preterm doğum riskini artırdığı sonucunu bulmuşlardır.
Goepfert ve arkadaşları kantitatif fibronektin değerleri ve spontan preterm doğum
arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için yaptıkları çalışmada, 2926 hastada 24, 26, 28 ve 30. gebelik haftalarında, servikal ve vajinal örneklerde, ELİSA yöntemi ile fibronektin araştırılmıştır.
Yirmi-üçyüz ng/ml fetal fibronektin değerlerinde spontan preterm doğum riskinin arttığı bulunmuştur. İstatistiksel analizler sonucunda 35haftadan önce oluşan spontan preterm doğumlar için 24-30. haftalar arasında 50 ng/ml fetal fibronektin değerinin belirleyici olduğu sonucunakararına varılmıştır.

Comments

So empty here ... leave a comment!

Yaz Yazabildiğin Kadar

Sidebar