Gebelik Depresyonunda Beslenmenin Etkisi

Gebelikte Doğru Beslenmenin Depresyona Faydası

Gebelik depresyonuna yatkınlığı artırdığı düşünülen bir diğer olası faktör gebelikteki beslenme düzenidir. Beslenme, nörotransmitter geçişi için temel elementi sağlayarak hipotalamus-pitüiter-adrenal (HPA) eksenindeki işlevlerin düzenli çalışmasını sağlar. Gebelikte B6 ve B12 vitamini, çinko, magnezyum gibi vitamin ve elementler yeterince alınması halinde serotonin hormonu üzerinde olumlu etki yaratarak depresyonu önlenmesine yardımcı olur.

gebelikte bunalım
gebelikte bunalım

Gebelik depresyonunu etkileyebileceği düşünülen bir diğer element ise omega-3’tür. Kanıta dayalı çalışmalar, vücutta omega-3 yağ asiti düzeyinin düşüklüğünün gebelik boyunca ve doğumdan sonraki süreçte ortaya çıkan depresif belirtilerle ilişkili olduğunu göstermiştir. Omega-3 yağ asidinin serotonin işlevleri üzerindeki etkisinden dolayı antidepresan etki gösterebileceği belirtilmektedir. Perinatal depresyonların tedavisi ve önlenmesine yönelik omega-3 yağ asidi kullanımı üzerine yapılan klinik çalışmalarda, omega-3 yağ asidi kullananlarda kullanmayan gruba göre (plasebo grup) anlamlı düzeyde daha az depresif belirti görülmüştür.
Cho ve arkadaşlarının gebelikte folik asit alımının gebelik depresyonunu azaltıcı etkisinin incelendiği 1276 gebe üzerindeki çalışmalarında; folik asit alımının gebelik depresyonunu azaltıcı etkisinin olmadığı saptanmıştır.
Araştırmacılar, beslenmenin gebelik depresyonuyla ilişkisinden söz edebilmek için beslenmenin çok boyutlu değerlendirilmesinin gerektiği ve bu konuda daha çok çalışmaya ihtiyaç duyulduğunu belirtmektedir.

Gebelikte Depresyonun Etkileri ve Sonuçları

gebelikte depresyondan çıkmanın yolları
gebelikte depresyondan çıkmanın yolları

Ruhsal hastalıkların annenin duygudurumunu etkileyerek, gebelikle ilgili olumsuz sonuçlar doğurabileceği ve tedavi almayanlarda maternal morbidite ve mortalite hızını (intihar girişimleri dahil olmak üzere) arttırdığı bilinmektedir. Depresyondaki gebe kadında gebeliğin seyri esnasında nörendokrin eksende ve uterusa olan kan akımındaki değişiklikler sonucunda hem gebenin hem fetüsün sağlığı olumsuz etkilenmektedir. Depresyona bağlı olarak gebelerde norepinefrin ve kortizol düzeyleri yükselmekte, bu süreçte yükselmiş norepinefrin ve kortizol uterusa olan kan akımını azaltarak hem gebe, hem fetüs üzerinde çok ciddi obstetrik ve neonatal sonuçlar doğurmaktadır.
Anne ya da bebeğe bu sürecin olumsuz etkilerinin bazıları Şekil.1.’de gösterilmiştir. Kısaca ele alınırsa bunlar: gebeliğin hipertansif hastalıkları (preeklampsi-eklampsi), spontan abortus, antenatal kanama, artmış uterin arter direnci, düşük apgar skoru, neonatal yoğun bakım gerektiren bebek doğurma, neonatal büyüme geriliği, spontan erken doğum, fetal ölüm, düşük doğum ağırlıklı bebek doğurma, gestasyon yaşına göre küçük bebek doğurma, perinatal ve doğum komplikasyonları, preterm eylem ve yüksek kortizol düze yine sahip bebek doğurmadır. Ayrıca gebelik (antenatal) depresyonu lohusalık depresyonunun (pospartum depresyon) gelişimi için de önemli bir risk faktörüdür.

Gebelik Depresyonunun Anneye ve Bebeğe Etkileri

hormonal depresyon
hormonal depresyon

Literatürde gebelik depresyonunun sonuçlarına ilişkin önemli çalışmalar mevcuttur. Amerika’da BDÖ ile yapılan bir izlem çalışmasında; gebeliğinde depresyon yaşayan kadınlarda depresyon yaşamayanlara göre erken doğum görülme insidansının %13, düşük doğum ağırlıklı bebek olma insidansının%15 oranında arttığı saptanmıştır. Yine aynı çalışmada, gebelik depresyonu tanısı alanlarda prenatal kortizol düzeylerinin daha yüksek, fetüslerin gestasyon haftasına göre daha küçük, fetüsün büyüme hızının daha yavaş ve düşük doğum ağırlıklı bebek oranının daha yüksek olduğu görülmüştür.

Rahman ve arkadaşları, depresyondaki annelerin bebeklerinin ağırlıklarının depresyonda olmayan annelerin bebeklerine oranla 1.9 kat daha düşük bulmuşlardır. Zuckerman ve arkadaşları, depresif annelerin bebeklerinin artmış kortizol ve katekolamin düzeylerine bağlı olarak doğum sonrası daha sık ağladığını, daha geç avunduğunu ve daha geç uykuya daldıklarını belirtmişlerdir. Bu annelerin intrauterin dönemdeki bebeklerinin hiperaktif ve fetal kalp atımlarının normalin üzerinde olduğu, yenidoğan döneminde de düşük apgar skoru ile doğdukları ve daha fazla oranda yoğun bakım ünitelerine başvurdukları saptanmıştır.
Gebelikte görülen depresyon ile sigara, alkol ve kokain kullanımı arasında belirgin bir ilişki vardır. Bu toksik maddeler hem anneyi hem de fetüsün sağlığını tehlikeye sokup doğumun sağlıksız sonuçlanma riskini artırmaktadır. Gebelikteki depresyonun doğum eylemine yönelik olumsuz sonuçlanması (erken doğum, zor doğum, cerrahi müdahalelerde artış gibi) daha çok ikinci ve üçüncü trimester sırasında ortaya çıkan depresyonlarla ilişkilendirilmektedir. Ayrıca tedavi edilmeyen depresyonlar gebede kardiyovasküler problem ve irritabl bağırsak sendromu riskini de artırmaktadır. Depresyonda olan kadında, iştah azlığından dolayı gebelik boyunca kilo alımı daha az olabilir. Ayrıca beslenme bozukluğuna bağlı fetüste intrauterin gelişme geriliği görülme riski artmıştır.
Depresif annelerin; gebeliği sırasında sağlık personelinden daha az bakım aldığı ve kendi öz bakımına daha az özen gösterdiği belirtilmektedir.
Antenatal bakımdaki bu yetersizlik sonucu gebelerde ağrı ve rahatsızlıklar daha fazla görülebilmektedir. Depresyonda olan gebe kadınlarda, bulantı ve kusma, mide ağrısı, solunum problemleri, gastro-intestinal sistem yakınmaları, kalp çarpıntısı ve baş dönmesi sorunları daha sık ortaya çıkmaktadır.
Gebelikteki depresyon postpartum dönemde de devam ederse çocuğun ileri yaşamına ait olumsuz etkilenme riski de artmaktadır. Bu olumsuz etkiler; anne-bebek bağının kurulmasında sorunların oluşması, büyümede gerilik, motor ve dil gelişiminde gecikme, duygusal gelişimde bozukluk ve davranış problemleridir. Sweart kesitsel çalışmasında; maternal depresyon yaşayan annelerin bebeklerinde büyüme gerilikleri, malnütrisyon, solunum ve ishal gibi sağlık problemleri görülme sıklığının daha fazla olduğunu belirtmiştir. Gebelik depresyonunun tüm bu olumsuz sonuç ve etkilerinin yanında, postpartum depresyonu riskini yaklaşık 6.5 kat artırdığı belirlenmiştir.

Tedavisi ve Önlenmesi

hamilelik depresyonu
hamilelik depresyonu

Gebelikte depresyonunu önlemede atılacak ilk adım riskli grubun belirlenmesidir. Bu risk grubunun erken dönemde (mümkünse hamilelik öncesinde) belirlenmesi ve erken tedavisi anne ve bebek üzerindeki olası riskleri de azaltacaktır. Gebelikte depresyon tespiti uygun tarama yöntemleri kullanılarak yapılmalıdır. Bu tanısal tarama için en yaygın kullanılan ölçekler Beck
Depresyon Ölçeği (BDÖ) ve Edinburgh Postnatal Depresyon Ölçeğidir (EPDÖ).
Gebelikte saptanan depresyon için tedavi seçenekleri ise psikoterapi, ilaçla tedavi ve farmakoloji dışı (non-farmakolojik) diğer uygulamalardır. Hafif düzeydeki depresyonda ilk seçenek olarak psikoterapi ve farmakoloji dışı tedavilerin uygulanması önerilirken, orta ve şiddetli depresyonda farmakolojik tedavilerin (antidepresanların) kullanımı öne çıkmaktadır.

Gebelikte Psikoterapi

Gebelik ve postpartum depresyon tedavisinde kullanılan psikoterapi yöntemleri depresyonda kullanılan yöntemlerle benzerlik göstermektedir. Bu alanda öne çıkan psikoterapötik yöntemler kişilerarası ilişkiler terapisi (interpersonal therapy -KİT) ve bilişsel davranışçı terapidir (BDT).

Kişilerarası İlişkiler Terapisi (KİT)

KİT sınırlı, süreli ve yaşam olaylarına odaklanan özellikle depresyon tedavisinde etkinliği gösterilmiş bir psikoterapi yöntemidir. KİT, güncel kişilerarası ilişki sorunları ile ruhsal durumun bağlantılı olduğu varsayımı üzerine temellendirilmiştir. Bu terapi de amaç, gebenin depresif belirtilerinin azaltılması ve güncel kişilerarası ilişkilerini çözümleyebilmesi için gerekli sosyal becerileri kazanmasıdır.
Üç aşamadan oluşan terapinin ilk aşamasında gebede depresyon belirtileri değerlendirilir ve depresif belirtilerle bağlantılı olan ilişki sorunu belirlenir.
İkinci aşamada komplike yas, sosyal rollerde değişiklikler, kişilerarası ilişkilerde rol çatışması ve kişilerarası ilişkilerde yetersizlikler alanlarından birisine odaklanır. Son aşamada ise, KİT tedavisinin kazandırdıkları gözden geçirilerek gebenin güçlü yanları desteklenir.

Bilişsel-Davranışçı Terapi (BDT)

BDT, bireylerin günlük yaşamlarında üstesinden gelemedikleri güçlükler ve yaşam problemleri ile karşılaştıklarında onlara yardım etmek için öğrenme kuramlarını uygulayan, problem odaklı, ‘burada ve şimdi’ ile ilgilenen ve davranışçı psikolojik danışma kuramından temel alınarak geliştirilmiş bir psikoterapi yöntemidir. BDT gebeyi bilgilendirmeyi, uyumu artırmayı, gerginliklerle ve gebelik sorunlarıyla baş etmeyi öğretmeyi amaçlar. Genel olarak bu terapilerin amaçladığı hedefler gebenin hoşnutluk durumunun artması, sosyal becerilerinin geliştirilmesi ve istenmeyen davranışının azaltılmasıdır.
BDT teknikleri tek başına ya da diğer tedavilerle birlikte kullanılabilmekte ve kullanılan teknikler uygulama becerisini gerektirmektedir. Terapi sırasında yapılan etkinlikler, klinik ortam dışında da gerçekleştirebilir (asansöre binerken, alışverişe giderken). Bu hastalara uygulanabilen BDT stratejileri üç grup altında incelenebilir. Bunlar:
1.Anksiyeteyi azaltan terapi stratejileri: Gevşeme eğitimi, biofeedback, sistematik duyarsızlaştırma, alıştırma, vestibular duyarsızlaştırma, tepki önleme, göz hareketleri duyarsızlaştırma ve yeniden işlemleme.
2. Bilişsel yeniden yapılandırma stratejileri: Duygu ve düşünceleri izleme, kanıt sorgulama, alternatifleri sınama, felaketsizleştirme, yeniden düzenleme-çerçeveleme, düşünceleri durdurma.
3.Yeni davranışlar öğrenme stratejileri: Modelleme, biçimlendirme, markayla ödüllendirme, rol oynama, sosyal beceri eğitimi, itici uyarıcılara koşullama terapisi (aversif terapi), olasılıklı anlaşma.
Literatürde gebelik depresyonu üzerine yapılan BDT ve KİT çalışmaları sınırlı sayıdadır. Spinelli ve Endicott, DSM-IV tanı ölçütlerine göre major depresyon tanısı alan 38 gebe üzerinde yaptıkları KİT çalışmasında; bu terapinin uygulandığı annelerin hem gebelik hem de postpartum dönem depresyonların da diğer gruba göre anlamlı derecede iyileşme görüldüğü saptanmıştır. Aynı çalışmada annenin depresyonu ile anne-bebek bağlanması arasında negatif yönde anlamlı derecede ilişki saptanmıştır. Margaret ve Spinelli, DSM-III tanı ölçütlerine göre major depresyon tanısı almış olan13 gebeye
16 hafta boyunca KİT uygulamış ve bu sürenin sonunda hastaların depresif puan ortalamasını anlamlı derecede düştüğünü saptamışlardır. Ayrıca bu çalışmanın bulgularıan dayanılarak KİT’in gebelikte antidepresan ilaçlara alternatif olabileceği de vurgulanmıştır. Bhatla ve arkadaşları ise BDT yönteminin ilaçla tedaviye kıyasla anne ve fetüs için daha güvenli olduğunu, hafif depresif belirtilerrda daha etkin olduğuna dikkati çekmişlerdir.

Farmakoterapi (Antidepresanlar)

gebelik depresyonu 1
gebelik depresyonu 1

Perinatal dönemde ortaya çıkan depresyon tedavisinde ilaç (farmakolojik) tedavisinin yararlılığı üzerine çelişkili bilgiler mevcuttur. Ter Horst ve arka daşları ulusal kılavuz merkezinin veritabanını kullanarak yaptıkları literatür çalışmasında, gebelik boyunca veya laktasyon süresince depresyon tedavisinde uygulanan tıbbi tedavinin risksiz olamayacağını belirtmişlerdir. Bunun yanısıra depresyon süresince tedavi alınmamasının ciddi sonuçlara neden olabileceğine dikkat çekilmiştir.
Günümüzde gebelik depresyonunda en sık kullanılan ilaç grupları seçici serotonin gerialım inhibitörleri (SSRI), serotonin ve norepinefrin geri alım inhibitörleri (SNRI) ve trisiklik antidepresanlardır. Trisiklik grubu antidepresan ilaçlar yan etkileri nedeniyle artık pek tercih edilmemektedir.
Bütün psikotrop ilaçlar plasentaya ve amniyotik sıvısına geçmektedirler.
Gebelik sırasında antidepresan ilaç tedavisi verilmesinin; teratojenite, neonatal adaptasyon bozukluğu ve çocuğun gelişimi üzerinde olumsuz etki oluşturma riskleri vardır. Bu durum hem anneyi, hem de hekimi kaygılandırabilir. Gebe kadınlara ilaca başlamadan önce tedavinin olabilecek riskleri ile ilgili detaylı bilgi verilmelidir. Gebelikte kullanılan antidepresan ilaçların spontan abortus risk oranını %3.9 artırdığı öne sürülmüştür. SSRI grubu ilaçların (fluoksetin, paroksetin, sertralin) konjenital malformasyonlara neden olduğuna yönelik bazı savlar ortaya konmuşsa da, son çalışmalar bu ilaçların büyük konjenital malformasyon oluşma riskini artırmadığı kanıtlanmıştır.
Alwan ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada SSRI kullanımı ile konjenital kardiyovasküler malformasyon arasında ilişki bulunamamıştır. Aynı çalışmada gebeliğin ilk trimesterindeki SSRI (özellikle paroksetin) kullanımı ile fetal anensefali ve omfalosel gelişimi arasında anlamlı bir ilişki olduğu bildirilmiştir. Diğer taraftan Louick ve arkadaşlarının Slone Epidemiyolojik
Doğum Defektleri merkezindeki çalışmalarında ise; SSRI kullanımının fetüsta kalp defektleri, omfalosel ve kraniostosis riskini artırmadığı sonucuna varmışlardır. Bazı kaynaklar bu ilaçların (fluoksetin ve sertralin ) vücut tarafından iyi tolere edildiği, kullanım güvenliğine yönelik yeni çıkan ilaçlara göre daha fazla veri tabanına sahip olduğu ve bu yüzden de gebelikte kullanımının diğer antidepresanlara göre daha güvenli olduğunu ileri sürmüşlerdir.
Gebelikte antidepresan ilaç kullanımına bağlı ortaya çıkabilecek bir sorun neonatal adaptasyon bozukluğudur. Literatürde, gebeliğin son trimesterinde SSRI grubu antidepresan kullanan annelerin bebeklerinin %30’unda neonatal adaptasyon bozukluğu bulgularının görüldüğü belirtilmektedir. Bu bozukluğun bulguları yenidoğanda taşikardi, hipotermi, hipoglisemi, bulantı, huzursuzluk, anormal kas tonüsü, yeme bozukluğu ve solunum sıkıntısıdır.

Gebeliğinde trisiklik grubu antidepresan kullanan annelerde gebelik döneminde ortostatik hipotansiyon ve kabızlık görülebileceği, bebeklerinde de doğumdan sonraki ilk 12 saat içinde sinirlilik, huzursuzluk, idrar retansiyonu, barsak tıkanması gibi kısa süreli ilacın geri çekilme belirtilerinin olabileceği belirtilmektedir.
Gebelikte antidepresan ilaç kullanımının bebekler üzerindeki kısa dönemdeki etkilerini gösteren çalışmalar olduğu gibi, uzun dönem etkilerini de gösteren izleme dayalı çalışmalar mevcuttur. Nulman ve arkadaşları çalışmalarında gebelik döneminde antidepresan ilaca maruz kalma durumlarına göre bebeklerin doğum sonrası 16 ila 86 ay arasındaki (okul öncesi) zeka düzeylerini (IQ), konuşma becerilerini ve davranış gelişimlerini belli aralıklarla incelemişlerdir. Bu çalışmaya göre gebeliğin ilk trimesterinden doğuma kadar olan sürede antidepresan kullananan annelerin çocuklarının IQ puan ortalamaları; trisiklik grubu antidepresan kullananlarda 118(±17), fluoksetin kullananlarda 117(±17), gebeliği süresince hiçbir antidepresan kullanmayanlarda
ise 115(±14) olarak bulunmuş, bu üç gruptaki çocukların gerek IQ, gerek konuşma becerileri ve gerekse davranış gelişimi yönünden istatistiksel yönden bir farklılık göstermediği saptanmıştır.
Ortaya çıkarılamamış veya tedavi edilememiş depresyon hem gebe hem de fetüs için risktir. İleri düzeyde depresif belirtisi olan gebe kadınların %86’sının herhangi bir tedavi almadıkları belirtilmektedir. Gebelerin depresyon tedavisini almamaları veya istememelerinin ana nedenleri; depresif bulgularla gebelik şikayetlerinin birbirine karışması ve depresyonun ayırt edilememesi, depresyonun subsendromal özellik göstermesi, gebenin toplum tarafından etiketlenme korkusu ve alınacak tıbbi yardımın bebeğine verebileceği zararlara yönelik kaygılardır. İlaçla tedaviye karar vermek için gebenin çok boyutlu irdelenmesi gerekmektedir. Özellikle gebeliğin ilk trimesterindeki depresyonlarda ilaçla tedaviye karar vermek hem hekim hem de gebe için oldukça önemlidir. Annenin geçmişinde depresyon öyküsü varsa, ağır bir depresyon geçirilmişse ve intihar düşünce, plan ve girişimi öyküsü varsa gebelik durumuna bakılmaksızın hastanın kendi güvenliği için antidepresan ilaç kullanmaya başlanması önerilmektedir. Gebelikte aynı tip ve az sayıda (mümkünse tek başına) antidepresan ilacın mümkün olan en düşük dozda uygulanması tedavinin temelini teşkil eder.

Farmakoloji Dışı Yöntemler

Farmakolojik olmayan (nonfarmakolojik) yöntemlere yönelik sınırlı çalışmalar mevcuttur. Elektrokonvülsif Terapi (EKT), yoga, masaj, meditasyon, egzersiz, beslenme (özellikle omega-3), gebelik depresyonunda uygulanan başlıca farmakolojik olmayan yöntemlerdir. Chang ve arkadaşları, psikoterapinin, BDT ve müzik dinlemenin perinatal depresyonu iyileştirmede yarar sağladığını bildirmişlerdir. Literatürde gebelere yapılan masajın ve EKT uygulamasının depresif belirtileri azalttığı ya da tamamen ortadan kaldırdığı belirtilmektedir. Manber ve arkadaşları major depresyon tanısı almış gebeler üzerine yaptıkları randomize çift kör çalışmalarında; tedavinin birinci ayının sonunda akupunktur uygulamasının masaj uygulamasına göre gebelerde depresif belirtileri daha fazla azalttığını bulmuşlardır.

Gebelik Depresyonunda Sağlık Personelinin Rolü

gebelikte depresyon bunalım
gebelikte depresyon bunalım

Gebelik depresyonunun erken dönemde tanınmasında başta ebe, hekim ve hemşire olmak üzere sağlık profesyonellerine çok büyük sorumluluk düşmektedir. Ülkemizde de diğer gelişmiş ülkelerde olduğu gebelik depresyonuna yönelik sağlık profesyonellerince tarama programları başlatılmalı, yaygınlaştırılmalı, depresyon riski olan gebeler (geçmişinde depresyon öyküsünün bulunması, kronik hastalığın olması gibi) erken dönemde belirlenmelidir. Ortaya çıkarılamamış veya tedavi edilememiş depresyon hem gebe hem de bebek için risk oluştur. Ebe ve hekimin, depresyon tedavisini ilaçla alan gebeleri postpartum dönemi dahil daha sık aralıklarla izlemesi gerekmektedir.
Ülkemizde ebeler, gebeleri ve lohusaları ev ziyaretiyle değerlendirmekle
yükümlüdür. Nitelikli bir ev ziyareti ile gebenin fiziksel olduğu gibi psikolojik yönünün de detaylıca değerlendirilmesi, depresyonun erken dönemde belirlenmesine, önlenmesine ve dolayısıyla antenatal bakımın kalitesinin artmasına imkan tanıyacaktır. Şahin ve Kılıçarslan çalışmalarında ebenin ev ziyareti sıklığı ile gebenin durumluk kaygı (anksiyete) düzeyi arasında negatif yönde anlamlı bir ilişki saptamışlardır. Ayan ve arkadaşları doğuma hazırlık kurslarının gebeler üzerine etkisini incelediği çalışmalarında; kursu alan gebelerde kaygı ve depresyonun kursu almayanlara göre daha az olduğu sonucuna varmışlardır. Bu bağlamda ülkemizde birinci basamakta görev alan sağlık personellerinin ev ziyaretine daha özenle önem vermesi, gebelere yönelik doğuma hazırlık kurslarının yaygınlaştırılması depresyonun azaltılması ve önlenmesine katkı sağlamasının yanında, doğuma yönelik kaygıları azaltıp normal doğumun teşvikine de artırabilecektir. Ayrıca sağlık personeli, gebelik depresyonun korunması, önlenmesi ve tekrarlamamasına yönelik gebenin sosyal destek ağının güçlenmesini desteklemelidirler.

Sonuç
gebelikte beslenmenin depresyona etkisi
gebelikte beslenmenin depresyona etkisi

Gebelikte depresyon yaygın görülen, gebenin, fetüsün, yenidoğanın ve ailenin sağlığını olumsuz etkileyen ciddi bir psikiyatrik bozukluktur. Bu psikiyatrik bozukluk gebelerde yaygın görülmesine rağmen, konu ile ilgili araştırmalar postpartum depresyon kadar geniş sayıda değildir. Oysa ki gebelik depresyonu geçiren kadının postpartum depresyon geçirme riski ortalama 6.5 kat daha fazladır. Eğer gebelik döneminde bu depresyon tanınır ve etkili biçimde tedavi edilirse postpartum depresyonun önlenmesine yönelik önemli bir adım atılmış olacaktır. Ortaya çıkarılmamış veya tedavi edilmemiş gebelik ve postpartum depresyonunun bir diğer yaşamsal komplikasyonunun da intihar olduğu hep akılda tutulmalıdır. Bu anlamda; bu kadar ciddi sonuçları olan gebelik depresyonunun belirlenmesi, önlenmesi, korunması ve tedavisinde ebe, hemşire ve hekim kilit rol oynamaktadır. İngiltere gibi gelişmiş ülkelerde olduğu gibi, ülkemizde de bu ruhsal bozukluğun erken tanınıp önlenmesine yönelik olarak gebelerin uzman bir ekip tarafından periyodik aralıklarla izlendiği depresyon tarama programları başlatılmalıdır.

 

Comments

So empty here ... leave a comment!

Yaz Yazabildiğin Kadar

Sidebar